Phục hồi chức năng sau tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

                                       Thạc sỹ – Bác sĩ CK cấp II Đặng Thị Kim Hương

                                                Trưởng khoa PHCN- BV Hữu nghị Việt Đức

Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, được giữ vững nhờ hệ thống các dây chằng, bao khớp, sụn chêm và các cơ bao bọc xung quanh nó. Dây chằng chéo trước có vai trò quan trọng cho việc giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với xương đùi khi khớp gối vận động.

Đứt dây chằng chéo trước là một thương tổn thường gặp mà nguyên nhân chủ yếu là do các chấn thương thể thao hoặc do tai nạn giao thông, tai nạn lao động- sinh hoạt. Khi dây chằng chéo trước bị đứt, xương chày bị trượt ra trước so với xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn. Tình trạng lỏng khớp kéo dài có thể dẫn đến các thương tổn thứ phát như rách sụn chêm, giãn dây chằng, bao khớp và thoái hóa khớp. Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối, và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là rất cần thiết.

Trước khi tiến hành phẫu thuật, bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ PHCN khám, đánh giá bệnh nhân cả lâm sàng và trên phim MRI. Nếu đứt dây chằng chéo trước không hoàn toàn, gối lỏng ít có thể điều trị PHCN trong vòng 1 tháng bằng các bài tập vận động khớp, tăng cường sức cơ, tập dụng cụ- bệnh nhân đa phần đạt kết quả tốt. Nếu đứt dây chằng chéo trước hoàn toàn, gối lỏng có chỉ định phẫu thuật, nhưng khi khớp gối còn chưa đạt được tầm vận động bình thường, hoặc khớp gối còn sưng đau, cơ đùi còn teo nhiều nên chỉ định 1 liệu trình điều trị PHCN phù hợp trước khi tiến hành phẫu thuật.

Các phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đều nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng, làm cho khớp gối vững trở lại, trả lại chức năng và biên độ vận động bình thường của khớp gối. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lại kết quả PHCN nhanh hơn, tốt hơn so với các phẫu thuật mở khớp kinh điển. Nhờ kỹ thuật này mà khớp ít bị tổn thương hơn, khả năng phục hồi biên độ vận động của khớp gối được nhanh chóng hơn, góp phần sớm trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho người bệnh.

Đối với phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước, hiện nay có 2 chất liệu tự thân được sử dụng rộng rãi để thay thế, đó là mảnh ghép lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè và mảnh ghép gân cơ bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon. Trước đây mảnh ghép gân bánh chè là sự lựa chọn hàng đầu để thay thế dây chằng chéo trước vì mức độ vững chắc của mảnh ghép. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp sử dụng mảnh ghép này bộc lộ một số nhược điểm như có thể gây vỡ xương bánh chè trong hoặc sau phẫu thuật, tỉ lệ đau ở phía trước khớp gối cao, làm yếu hệ thống duỗi gối vì thế việc tập luyện PHCN khớp gối sau phẫu thuật khó khăn hơn. Các nghiên cứu về lâm sàng và thực nghiệm trên thế giới đều khẳng định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon khi chập đôi là mảnh ghép có độ vững chắc hơn cho dây chằng chéo trước.

Chức năng vận động khớp gối:

Động tác chính của khớp gối là gấp- duỗi. Để có thể đi được thì biên độ vận động tối thiểu của khớp gối phải đạt được gấp -duỗi 65/0/ 0 độ. Để bước lên bậc thang, biên độ gấp-duỗi  tối thiểu phải là 74/0/0 độ và để bước xuống bậc thang biên độ gấp- duỗi tối thiểu phải đạt 90/0/0  độ. Để đạp được xe đạp biên độ gấp- duỗi tối thiểu của khớp gối phải là 110/0/0 độ.

Vai trò dây chằng chéo trước có 2 tác dụng:

-Chống lại sự trượt ra trước của xương chày so với xương đùi

-Chống lại sự xoay trong của xương chày so với xương đùi.

Khi dây chằng chéo trước bị đứt, trục vận động của động tác gấp duỗi khớp gối gần như không bị ảnh hưởng, nhưng khớp không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và xoắn.

+Sinh cơ học của dây chằng chéo trước: Trong quá trình hoạt động bình thường, dây chằng chéo trước chịu những lực khoảng 400-500 N nhưng nó có thể phải chịu lục lơn hơn khi chạy, nhảy có xoắn vặn và đổi hướng.

Lực tác động lên dây chằng chéo trước

Nguồn theo Paulos

+ Lành mảnh ghép: Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và các tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm ( gọi là các sợi Sharpey). Liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm 4-6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng.

+Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:

Sau khi tái tạo dây chằng chéo trước, tất cả các mảnh ghép tự thân (trong đó có mảnh ghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon và gân bánh chè) sẽ được biến đổi dần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây chằng chéo trước tự nhiên. Qua các nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu lâm sàng cho thấy quá trình biến đổi sinh học này được diễn ra trong 4 giai đoạn:

- Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép: các tế bào sợi dần dần bị biến mất, giai đoạn này diễn ra trong 2-3 tuần sau phẫu thuật.

- Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép: giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.

- Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần giống với cấu trúc của dây chằng chéo trước, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt xuất hiện các sợi collagen. Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 18-24 tuần.

- Giai đoạn biệt hóa cấu trúc của mảnh ghép: ở giai đoạn này mảnh ghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc của dây chằng. Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ học của dây chằng mới cũng được hoàn thiện dần. Giai đoạn này diễn ra rất chậm kéo dài từ 1-3 năm.

ĐIỀU TRỊ phục hồi chức năng

Tập PHCN trước phẫu thuật: với những bệnh nhân sau giai đoạn bất động khớp, biên độ khớp chưa trở về bình thường, hoặc khớp sưng đau, cơ đùi teo: Áp dụng các bài tập vận động khớp chủ động, chủ động có trợ giúp hoặc thụ động. Kết hợp với các bài tập tăng cường lực cơ, chống teo cơ: bài tập gồng cơ, tập gấp duỗi khớp gối có sức cản, tập vận động toàn bộ đùi cẳng bàn chân có sức cản. Tập với dụng cụ: máy tập chuyên biệt, tập với dây chun, tạ hoặc bao cát. Đồng thời điều trị với các dòng vật lý trị liệu như sóng ngắn, hồng ngoại , điện phân , điện xung kích thích cơ...có tác dụng giảm đau , giảm sưng nề vùng khớp gối.

Tập PHCN sau phẫu thuật:

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước cho phép người bệnh tập PHCN sớm sau phẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại được biên độ vận động như trước phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời tránh teo cơ tứ đầu đùi.

          Bài tập gồm những giai đoạn như sau:

1. Ngày 1 sau phẫu thuật:

• Tập lắc, di động xương bánh chè
• Mang nẹp đùi cẳng chân cố định sau mổ: tập dạng và khép chân, tập nâng toàn bộ chân lên khỏi mặt giường, tập vận động cổ chân trong nẹp.
• Tập co cơ  tĩnh trong nẹp: tập gồng cơ đùi, cơ cẳng bàn chân
• Tháo nẹp ngày 3-4 lần, tập gấp duỗi gối chủ động có trợ giúp, gấp gối < 60o
• Đeo nẹp liên tục cả ngày và đêm
• Bệnh nhân có thể ngồi dậy trên giường.
• Kê cao chân phẫu thuật khi nằm nghỉ.

2. Ngày 2 sau phẫu thuật:

• Tiếp tục tập các bài tập trên như ngày thứ nhất
• Mang nẹp: bệnh nhân có thể tập ngồi, tập đứng dậy tỳ nhẹ xuống chân đau với trọng lượng bằng 50% trọng lượng cơ thể.
• Sử dụng 2 nạng nách trợ giúp.

3. Ngày 3 sau phẫu thuật:

• Tiếp tục tập các bài tập như ngày 1, 2 với cường độ tăng dần.
• Tập vận động chủ động có kháng trở các khớp tự do tại chân phẫu thuật.
• Bệnh nhân đi lại, sử dụng 2 nạng nách trợ giúp.

4. Sau 1 tuần sau phẫu thuật:

• Có thể gấp gối đến 90^o.
• Chịu trọng lượng trên chân phẫu thuật với cường độ tăng dần đến 100% trọng lượng.
• Nếu khớp gối sưng đau tăng lên, ngưng tập, chườm lạnh khớp gối.
• Mang nẹp cố định gối 4 tuần.
• Sử dụng nạng nách 4-6 tuần.
• Sang tuần thứ 2: Khớp gối phải được duỗi hoàn toàn, gối phải gấp được 90 độ, sức cơ tứ đầu đùi phải đủ mạnh.

5. Từ tuần thứ 3 đến hết tuần thứ 4:

• Tăng cường tập vận động thụ động gối để gối gấp dần tối đa đến 120 độ.
• Tăng cường tập nâng chân, tập gấp duỗi gối chủ động tư thế ngồi (chưa có lực cản) để tăng sức cơ tứ đầu đùi.
• Tập đứng dồn 100% trọng lượng lên chân phẫu thuật.
• Tập đạp xe đạp tại chỗ không có lực cản.
• Tập sức cơ tứ đầu đùi bằng cách dùng lực cản ở cẳng chân khi khớp gối duỗi dần từ 90 đến 60 độ.

+ Sau phẫu thuật 4 tuần phải đạt: tầm vận động khớp gối là 120 độ và có thể đứng được trên chân phẫu thuật với toàn bộ trọng lượng cơ thể.

6. Từ tuần thứ 5 đến hết tuần thứ 6:

• Tập gấp gối tích cực hơn để tăng tầm vận động của khớp
• Tập nhún đùi (xuống tấn) trong giói hạn khớp gối duỗi dần từ 90 đến 40 độ và ngược lại, tốc độ tăng dần theo thời gian.
• Tập bước lên và bước xuống một bậc thang
• Tập sức mạnh cơ đùi bằng cách tập nâng đùi với tạ hoặc bao cát hoặc chun khi khớp gối gấp 90 độ với trọng lượng tăng dần.
• Day mềm sẹo mổ, tập di động xương bánh chè.

7. Từ tuần thứ 7 đến hết tuần thứ 10:

• Tăng cường các bài tập trên để đạt được biên độ gấp duỗi khớp gối thụ động bình thường.
• Bỏ nẹp, tập đi bộ tích cực và tập dáng đi bình thường.
• Tập bước lên và bước xuống đến 2-3 bậc thang
• Tập nhún đùi với tầm vận động gấp duỗi gối tăng lên và tốc độ tăng dần
• Tập chạy trên đường bằng phẳng.

8. Từ tuần thứ 11 đến tuần thứ 16:

• Tăng cường các bài tập trên
• Tập các bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi và cơ chậu chày
• Tập gấp duỗi gối chủ động phải đạt biên độ bình thường
• Vào tuần thứ 16 tầm vận động duỗi chủ động phải đạt duỗi hoàn toàn.

9. Từ tháng thứ 5 đến hết tháng thứ 6:

• Tập các bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi và cơ chậu chày
• Tập chạy tốc độ tăng dần, tập lên xuống bậc thang tích cực hơn.

10. Tháng thứ 7:

  -    Bắt đầu làm quen các môn thể thao ưa thích nhưng với mức độ phù hợp. từ tháng thứ 8 trở đi mọi hoạt động nặng đều được tham gia, tập nhảy trên chân được phẫu thuật. Tập luyện và thi đấu thể thao bình thường.

Sau 2 tuần- 1 tháng bệnh nhân có thể đến các cơ sở PHCN để điều trị vật lý trị liệu: Nhiệt, điện trị liệu, dòng xung kích thích cơ.

Bác sỹ đánh giá độ vững của khớp gối sau mổ, sự teo cơ, cơ lực, mức độ đau khi vận động, tầm vận động khớp… để đưa ra bài tập cụ thể.

Trong hoạt động hàng ngày dây chằng chéo trước có khi chịu lực tác động của những lực nhỏ nhưng kéo dài hoặc liên tục hoặc có tính chất chu kỳ, cũng có khi phải chịu những lực tác động mạnh, nhanh và đột ngột (trong các hoạt động thể thao hoặc trong chấn thương). Đối với dây chằng mới tái tạo, trong quá trình luyện tập phục hồi chức năng những lực tác động lên mảnh ghép cũng có khi nhỏ nhưng kép dài như động tác tập nâng chân lên khỏi mặt giường ngay ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Đôi khi mảnh ghép cũng phải chịụ tác động của những lực nhanh và mạnh như trong các động tác gập gồng cơ tứ đầu đùi hoặc khi tập gấp duỗi khớp gối chủ động.

Người bệnh không được tập những động tác làm dây chằng mới phải chịu lực kéo dài, cho dù lực đó không lớn. Ví dụ trong khi tập nâng chân lên khỏi mặt giường, người bệnh vẫn phải giữ nẹp và không được giữ trong thời gian quá dài, thông thường hướng dẫn người bệnh giữ khoảng 10 giây. Đồng thời trong quá trình tập luyện cần phải tránh những động tác thô bạo và đột ngột. Vì vậy người bệnh phải luôn được giữ nẹp trong suốt 4 đến 6 tuần sau phẫu thuật, đặc biệt trong khi ngủ. Nẹp chỉ được tháo ra khi tập vận động gấp duỗi thụ động và chủ động khớp gối, có người hỗ trợ.

Sang tuần thứ 3 và thứ 4, bệnh nhân tăng cường tập gấp thụ động và chủ động khớp gối để đạt được biên độ tối đa 120 độ. Bắt đầu tập sức cơ tứ đầu đùi có lực cản ở tư thế khớp gối gấp 90 độ. Ở giai đoạn này người bệnh chỉ được tập bước lên 1 đến 2 bậc thang vì ở động tác này trong điều kiện khớp gối bình thường DCCT chỉ chịu lực khoảng dưới 150 N, vì vậy động tác này không làm ảnh hưởng đến mảnh ghép.

Sang tuần thứ 5 và 6, người bệnh bắt đầu tập đi có chống nạng và nẹp hỗ trợ, tập nhún đùi trong giới hạn khớp gối duỗi dần từ 90 độ đến 40 độ và ngược lại, tập bước lên và bước xuống bậc thang với số lượng bậc tăng dần, tập duỗi gối ở tư thế gối gấp 90 độ. Đây là những động tác tập gấp và duỗi khớp gối chủ động, lực tác động lên dây chằng khoảng dưới 200 N. Thời điểm này mối liên kết sinh học giữa mảnh ghép và mô xương xốp ở thành đường hầm đã bắt đầu hình thành, vì vậy độ vững chắc ở vị trí cố định của mảnh ghép không bị ảnh hưởng.

Tuần thứ 7 và 8, người bệnh được bỏ nẹp tập đi trên đường bằng phẳng và tập cho dáng đi bình thường, người bệnh chỉ được bỏ nẹp tập đi khi sức cơ đùi khỏe. Những bệnh nhân còn teo cơ nhiều, sức cơ yếu chưa cho BN bỏ nẹp và phải tập sức cơ tăng cường.